DIREITO E CIDADANIA

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As mudanças nos planos de saúde após decisão do STJ sobre o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde

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Aos 08 de junho de 2022 em julgamento da Segunda Seção do STJ estabeleceu-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Entretanto, quais as mudanças práticas para os usuários de planos de saúde?


Inicialmente, cabe esclarecer a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo.


Rol exemplificativo pode ser definido como contendo alguns exemplos do que abrangeria, podendo ser estendido, não se limitando às únicas possibilidades descritas.


Já o rol taxativo estabelece uma lista determinada, não dando margem a outras interpretações, vale somente o que está ali inserido.


No caso da recente decisão do STJ discutia-se se o rol de cobertura dos planos de saúde é exemplificativo ou taxativo, decidindo o referido Tribunal como sendo um rol taxativo.


Antes desta decisão o rol era considerado exemplificativo pela maior parte do Judiciário. Quando algum paciente tivesse negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos, poderia recorrer à instância judiciária, por exemplo, para conseguir essa cobertura. Isto porque o rol era considerado como o mínimo que o plano deveria oferecer.


A partir de agora, entende-se que os planos estão obrigados a cobrir somente o que estiver previsto no rol taxativo, dependendo, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.


A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a seguir este entendimento, porém, o julgamento serve de orientação para a justiça. O entendimento do STJ é de que apesar da lista ser taxativa, admite exceções, como terapias expressamente recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação). Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.


No entanto, alguns requisitos são necessários para a aprovação da exceção:
– A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
– haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
– haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como a Conitec e Natjus), e estrangeiros;
– seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde (especialistas), incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.


A ANS reduziu o prazo para a atualização periódica do rol para seis meses. O Ministro Villas Boas afirmou que a ANS, ao elaborar a lista, deve considerar que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente, observados os termos da lei e o contrato firmado entre as partes. ¹
O Ministro Luis Felipe Salomão, em seu voto a favor da taxatividade, afirmou que é uma maneira de proteger os usuários dos planos contra aumentos excessivos.


Todavia, o entendimento não pode ser absoluto, pois há casos que pode ser necessária a intervenção judiciária para combater irregularidades e arbitrariedades.

(1) Fonte: STJ Notícias

Ricardo Xavier
Advogado
OAB/MG 197.040

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